بسمه تعالی
رییس محترم اداره تشخیص هویت شهرستان ...
موضوع: درخواست صدور برگ عدم سوء پیشینه کیفری
خواهان : ………
خوانده : ………
خواسته : صدور
گواهی عدم امکان سازش برای طلاق
دلائل و منضمات : فتوکپی عقدنامه
احتراماً به
استحضار ریاست محترم دادگاه میرساند با توجه به عقدنامه پیوست اینجانب با خوانده به تاریخ
……… ازدواج نمودهایم و حاصل این زندگی مشترک ……… فرزند میباشد ، ولی با توجه به
اختلافات پیش آمده و عدم امکان ادامه زندگی مشترک و ناراحتیهای روحی تقاضای رسیدگی
و صدور گواهی عدم امکان سازش با احتساب قانونی مورد استدعاست .